SOAP – tai pasaulyje plačiausiai naudojamas fizioterapinių įrašų standartas: Subjektyvus, Objektyvus, Įvertinimas (Assessment), Planas. Šiame straipsnyje apžvelgsime struktūrą, parengtą naudoti pavyzdį ir tai, kaip dirbtinio intelekto generatorius sudaro SOAP įrašą iš paciento pokalbio transkripcijos.
Kas yra SOAP įrašas
SOAP – tai keturių dalių klinikinės dokumentacijos struktūra, organizuojanti informaciją nuo subjektyviausios (paciento pasakojimas) iki operatyviausios (gydymo planas). Naudojama fizioterapijoje, bendrojoje medicinoje ir psichoterapijoje, ji palengvina komunikaciją tarp klinikos specialistų ir supaprastina dokumentacijos auditus.
S-O-A-P struktūra
S — Subjektyvus (Anamnezė / subjektyvūs duomenys)
Ką sako pacientas: nusiskundimų aprašymas, skausmo pobūdis, jį stiprinantys ir mažinantys veiksniai, traumos istorija, lūkesčiai.
O — Objektyvus (Ištyrimas / objektyvūs duomenys)
Ką stebite ir matuojate: judesių amplitudė (ROM), raumenų jėga, specialieji testai, palpacija, laikysena, eisena.
A — Įvertinimas (Klinikinis įvertinimas)
Jūsų interpretacija: fizioterapinė diagnostinė hipotezė, prognozė, rizikos veiksniai.
P — Planas (Gydymo planas)
Konkretūs veiksmai: technikos, apsilankymų dažnumas, namų pratimai, trumpalaikiai ir ilgalaikiai tikslai.
Pilno SOAP įrašo pavyzdys
S:
Pacientas (45 m.) kreipiasi dėl dešiniojo peties skausmo, trunkančio 3 savaites, stiprėjančio keliant ranką aukščiau 90°. Naktinis skausmas gulint ant paveiktos pusės. VAS 6/10. Trauma susijusi su paplūdimio tinklinio žaidimu.
O:
Aktyvios fleksijos ROM 110° su skausmu, pasyvios 150°. Hawkins-Kennedy testas teigiamas. Skausmingas lankas 70°–120°. Palpacinis jautrumas didžiajame žastikaulio gumbe.
A:
Subakromialinio suspaudimo klinikiniai požymiai; tikėtina supraspinatus sausgyslės iritacija.
P:
Glenohumeralinio sąnario manualinė terapija, žastikaulio galvutės centravimo pratimai, paciento edukacija. Užsiėmimai 2× per savaitę 3 savaites. Trumpalaikis tikslas: VAS ≤ 3 per 2 savaites.
5 dažniausios klaidos
- Skyrių maišymas — terapeuto stebėjimai įrašomi į „S" skyrių.
- Skausmo vertinimo skalės nebuvimas (VAS / NPRS).
- Tikslų praleidimas — planas be SMART tikslų nėra planas.
- Santrumpos be paaiškinimo — „MT L4" prasminga tik autoriui.
- Ankstesnio įrašo kopijavimas neatnaujinus įvertinimo.
Kaip veikia DI generatorius
SOAP įrašų generatorius Cora AI – tai kalbos modelis, optimizuotas fizioterapinei terminologijai. Jis veikia trimis žingsniais:
- Transkripcija — paciento ir terapeuto balsai paverčiami tekstu, atskiriant kalbančiuosius.
- Klasifikacija — kiekvienas sakinys priskiriamas S, O, A ar P skyriui.
- Apibendrinimas — modelis sukuria glaustą, kliniškai aiškų įrašą, pašalinant kartojimosi ir pašnekesių fragmentus.