SOAP ist der weltweit am häufigsten verwendete Standard für physiotherapeutische Dokumentation – Subjektiv, Objektiv, Assessment (Befundung), Plan. In diesem Artikel erläutern wir die Struktur, ein gebrauchsfertiges Beispiel sowie die Funktionsweise eines KI-Generators, der aus der Transkription eines Patientengesprächs eine SOAP-Notiz erstellt.
Was ist eine SOAP-Notiz
SOAP ist eine vierteilige klinische Dokumentationsstruktur, die Informationen vom Subjektivsten (Bericht des Patienten) bis zum Operativsten (Behandlungsplan) ordnet. In der Physiotherapie, der Allgemeinmedizin und der Psychotherapie eingesetzt, erleichtert sie die Kommunikation zwischen Klinikern und vereinfacht Dokumentationsprüfungen.
Die S-O-A-P-Struktur
S — Subjektiv (Anamnese / subjektive Daten)
Was der Patient sagt: Beschreibung der Beschwerden, Art des Schmerzes, verstärkende und lindernde Faktoren, Verletzungsanamnese, Erwartungen.
O — Objektiv (Untersuchung / objektive Daten)
Was Sie beobachten und messen: Bewegungsumfang (ROM), Muskelkraft, Spezialtests, Palpation, Haltung, Gang.
A — Assessment (Klinische Beurteilung)
Ihre Interpretation: physiotherapeutische Diagnosehypothese, Prognose, Risikofaktoren.
P — Plan (Behandlungsplan)
Konkrete Maßnahmen: Techniken, Besuchshäufigkeit, Heimübungen, kurz- und langfristige Ziele.
Beispiel einer vollständigen SOAP-Notiz
S:
Patient (45 J.) stellt sich mit rechtsseitigen Schulterschmerzen seit 3 Wochen vor, die beim Heben des Arms über 90° zunehmen. Nachtschmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite. VAS 6/10. Verletzung im Zusammenhang mit Beachvolleyball.
O:
Aktiver Flexions-ROM 110° mit Schmerz, passiv 150°. Hawkins-Kennedy-Test positiv. Schmerzhafter Bogen 70°–120°. Druckschmerz am großen Tuberculum des Humerus.
A:
Klinisches Bild eines subakromialen Impingements; wahrscheinliche Irritation der Supraspinatussehne.
P:
Manualtherapie des Glenohumeralgelenks, Übungen zur Zentrierung des Humeruskopfes, Patientenedukation. Sitzungen 2× wöchentlich für 3 Wochen. Kurzfristiges Ziel: VAS ≤ 3 innerhalb von 2 Wochen.
5 häufigste Fehler
- Abschnitte vermischen — Therapeutenbeobachtungen unter „S" erfassen.
- Fehlende Schmerzbeurteilungsskala (VAS / NPRS).
- Ziele weglassen — ein Plan ohne SMART-Ziele ist kein Plan.
- Abkürzungen ohne Legende — „MT L4" hat nur für den Verfasser Bedeutung.
- Die vorherige Notiz kopieren ohne Aktualisierung der Beurteilung.
Wie der KI-Generator funktioniert
Der SOAP-Notiz-Generator in Cora AI ist ein auf physiotherapeutische Terminologie optimiertes Sprachmodell. Er arbeitet in drei Schritten:
- Transkription — die Stimmen des Patienten und des Therapeuten werden mit Sprechertrennung in Text umgewandelt.
- Klassifizierung — jeder Satz wird dem Abschnitt S, O, A oder P zugeordnet.
- Zusammenfassung — das Modell erstellt eine prägnante, klinisch lesbare Notiz und entfernt Wiederholungen und Nebengespräche.